L’indemnisation de l’aléa thérapeutique
Cette indemnisation peut être obtenue par la saisine du dispositif CCI – ONIAM.
CRCI & ONIAM
Le dispositif CCI – ONIAM a été créé par la loi Kouchner du 4 mars 2002 pour faciliter les démarches d’indemnisation liées à des aléas thérapeutiques.
La CCI, ou CRCI (Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation) est la Commission se chargeant d’examiner les dossiers d’accidents médicaux afin de déterminer si une indemnisation peut être obtenue (par l’ONIAM ou par l’assurance du médecin/de l’établissement).
L’ONIAM (Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux) est l’organisme qui indemnise les victimes d’aléas thérapeutiques selon avis de la CRCI.
Le versement immédiat d’une provision
Afin de bénéficier d’une indemnisation des préjudices liés à un accident médical non fautif, la loi prévoit certains critères de gravités (non cumulatifs) à satisfaire :
AIPP ou DFP supérieur à 24%
Il s’agit de l’Atteinte à l’Intégrité Physique et Psychique aussi appelé Déficit Fonctionnel Permanent.
C’est un préjudice lié aux séquelles que vous gardez.
Ce taux se calcule à la consolidation, lorsque votre état de santé n’est plus susceptible d’évoluer.
A titre d’exemple, la perte de vision d’un œil ou encore la perte d’usage totale d’un membre occasionne en général au moins 24% d’AIPP.
ITT supérieur à 6 mois
L’Incapacité Temporaire de Travail correspond aux périodes d’arrêt de travail.
Si à cause de l’accident médical, vous avez dû arrêter de travailler pendant au moins 6 mois consécutifs (ou au moins 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois) vous pourrez obtenir une indemnisation par l’ONIAM.
DFT supérieur à 50 % pendant au moins 6 mois :
Le Déficit Fonctionnel Temporaire Partielle correspond à la gêne temporaire occasionnée du fait de l’accident médical.
Si vous êtes victime d’une incapacité supérieure à 50% pendant au moins 6 mois (ou 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois) lié à l’aléa thérapeutique, vous pouvez bénéficier d’une indemnisation par l’ONIAM.
Troubles graves dans les conditions d’existence
A la suite de l’accident médical, vous êtes dans l’incapacité de continuer votre activité professionnelle ou de mener à bien un projet de vie familial, alors vous avez droit à une indemnisation par l’ONIAM.
L’aléa thérapeutique résultant d’un acte de chirurgie esthétique ne peut pas donner droit à une indemnisation par l’ONIAM.
Demande d’indemnisation auprès de la CRCI
Vous devez faire une demande d’indemnisation de l’aléa thérapeutique à la CRCI. La commission est chargée d’examiner votre dossier et de déterminer si vous êtes victime d’un aléa thérapeutique ou d’une faute médicale.
La CRCI aura 6 mois pour vous répondre et se prononcera sur :
- La responsabilité du praticien ou de l’établissement
- Les circonstances et les causes du dommage ainsi que la nature et l’étendue de celui-ci
- Le régime d’indemnisation possible
Examen du dossier par la CRCI
Lors de l’examen du dossier par la commission, celle-ci peut :
- Rejeté le dossier s’il ne remplit pas les conditions prévues (aucun lien avec l’acte médical ou seuil de gravité insuffisant).
- Transmettre le dossier à un expert médical qui étudiera le dossier sur pièces ou vous convoquera pour une expertise médicale.
Expertise médicale : l’évaluation des préjudices
La CRCI demandera à un médecin expert de procéder à une expertise médicale contradictoire gratuite (avec toutes les parties présentes) afin de déterminer si les conditions d’accès à l’indemnisation sont remplies. Une évaluation des préjudices subis et de l’origine des dommages sera alors effectuée.
Avis de la CRCI
Une fois que le médecin expert aura rendu son rapport d’expertise médicale, la CCI rendra son avis.
En fonction de l’avis de la commission, plusieurs cas de figures peuvent se présenter :
Une faute médicale est reconnue
Lorsqu’une faute médicale est établie par la CRCI, c’est à l’assurance de l’établissement de santé ou du praticien de vous indemniser. L’assurance aura donc 4 mois pour vous transmettre une proposition d’indemnisation. Si l’assurance ne reconnait pas la faute médicale et refuse de vous indemniser, vous pouvez mettre en place une procédure judiciaire ou bien saisir l’ONIAM qui pourra se substituer à l’assurance. Votre demande sera adressée en lettre recommandé avec A/R. Y joindre une copie du courrier de refus de l’assureur.
La CRCI reconnait un aléa thérapeutique grave
L’aléa thérapeutique est reconnu par la CRCI et présente les conditions nécessaires à une indemnisation par l’ONIAM. Votre dossier est alors transmis à l’ONIAM qui vous fera une proposition d’indemnisation. Néanmoins, il peut arriver que l’ONIAM ne soit pas d’accord avec l’avis de la CRCI et décide de ne pas vous indemniser des préjudices liés à l’aléa thérapeutique. Vous pouvez alors saisir le tribunal pour contester cet avis.
L’aléa thérapeutique n’est pas assez « grave » aux yeux de la CRCI
Si la CRCI estime que vos préjudices ne sont pas assez importants pour permettre une indemnisation par l’ONIAM, une conciliation pourra être effectuée entre la victime de l’aléa thérapeutique et l’assureur.
Offre d’indemnisation
L’ONIAM élabore une offre d’indemnisation en fonction des préjudices retenus par la CRCI. Le délai pour établir l’offre est de 4 mois. Une offre d’indemnisation provisionnelle correspondante aux préjudices temporaires est faite si la victime n’est pas consolidée. Si vous êtes consolidé et que l’ONIAM possède tous les documents nécessaires, elle vous fait parvenir une offre d’indemnisation.
Vous pouvez accepter cette offre ou la discuter.
Mattheva vous accompagne pour faire valoir vos droits lors d’un aléa thérapeutique ou d’une faute médicale au court de la procédure crci-oniam ou lors d’une procédure judiciaire.
